“Ciencia y política tienen que llevar sus respectivos caminos”

Fuente: Carmen Fernández. Barcelona | Diario Médico

El experto en terapias avanzadas de la CUN recomienda que en la estrategia nacional sobre CAR-T se prioricen los intereses comunes y de los paciente.

El hematólogo Felipe Prósper, experto en terapias avanzadas de la Clínica Universidad de Navarra (CUN) y uno de los referentes españoles en inmunoterapias contra el cáncer, ha recibido el premio Admirables 2023 de Diario Médico y Correo Farmacéutico, en la categoría de medicina. En esta entrevista con motivo del galardón recomienda que en la estrategia nacional sobre estos tratamientos personalizados se prioricen los intereses comunes y de los pacientes a los particulares, aunque lo ve “difícil en un país con 17 comunidades autónomas”.

Entrevista

PREGUNTA: ¿En qué proyectos están ahora mismo usted y su equipo en materia de CAR-T, terapias sobre las que son un referente nacional e internacional?

RESPUESTA: Trabajamos sobre todo en tratar de acercar estas terapias a los pacientes con tumores hematológicos y sólidos, que son los que tienen más necesidades. Es un esfuerzo de mucha gente que trabajamos juntos; hemos creado un equipo multidisciplinar con expertos clínicos y básicos y definido una estrategia que nos permita diseñar nuevos CAR-T académicos. Realizamos una investigación relacionada con los mecanismos de acción de estas terapias y con la resistencia de los tumores a los medicamentos y trabajamos también de la mano de la industria en ensayos clínicos para demostrar la eficacia de estas terapias. Trabajamos además en desarrollar nuevos constructos; en vez de utilizar anticuerpos monoclonales, usar nanobodys y buscar cómo combinarlos en diferentes CAR-T frente a distintos antígenos. También estamos centrados en CAR-T dirigidos contra el microambiente tumoral y en CAR-T que sean capaces de tener mecanismos adicionales contra el microambiente tumoral adverso de algunos tumores sólidos, algo que trabajamos junto con el Centro de Investigación Médica Aplicada de la Universidad de Navarra con investigadores como el doctor Juanjo Lasarte. Tenemos asimismo proyectos basados en el uso de métodos de inteligencia artificial a partir de datos genómicos y de machine learning para mejorar los CAR-T y evitar la resistencia tumoral frente a ellos, así como en vehículos de generación de CAR-T más económicamente viables.

P: De todo el conocimiento ya acumulado sobre CAR-T, ¿qué se puede esperar exactamente de estas terapias?

R: Aunque hay muchos avances por venir en este campo, las terapias CAR-T ya han revolucionado el tratamiento de varios tumores hematológicos. Las terapias con células CAR-T y también con otras células inmunes van a tener un impacto ya no solo en enfermedades tumorales sino también en otras enfermedades, en especial las autoinmunes. En nuestro centro estamos trabajando en colaboración con varios grupos nacionales en el desarrollo de ensayos clínicos con CAR-T en pacientes con lupus; espero que en 5 o 10 años veamos un cambio terapéutico en este ámbito. Se van a beneficiar muchas enfermedades directamente de las células CAR-T y probablemente otras muchas del conocimiento generado con estas terapias. Estoy seguro que los actuales estudiantes de medicina van a vivir una práctica clínica muy diferente a la actual.

P: Los CAR-T están más centrados en cáncer hematológico pero, ¿las veremos también pronto en tumores sólidos?

R: Ya están saliendo ensayos en tumores sólidos pediátricos y del sistema nervioso central, pero hay que darles tiempo porque tienen complejidades adicionales. Van a encontrarse terapias combinadas con virus oncolíticos y combinados con otros medicamentos y creo que todos estamos convencidos de que también llegarán al tratamiento de los tumores sólidos.

P: Son terapias personalizadas (se fabrica una para cada paciente), ¿las vamos a ver también elaboradas con células de donante?

R: Es más que probable. Ya hay ensayos clínicos con células CAR-T alogénicas, pero tienen algunas limitaciones como, por ejemplo, la necesidad de una mayor manipulación de las células y de la utilización de tecnologías de edición génica. Hay que darle a esto un poco más de tiempo. Pero los CAR-T alogénicos llegarán porque son un modelo económicamente más viable.

P: Los CAR-T de la industria se comercializan, al menos de entrada, a un precio complicado para facilitar a los pacientes el acceso incluso en el ámbito de la sanidad pública. ¿Está justificado ese precio? ¿Cree que pasará como en otras terapias innovadoras que al principio son carísimas pero luego se van abaratando con el uso masivo?

R: Sin duda los precios de los medicamentos CAR-T, pero en general de muchos de los nuevos medicamentos que se desarrollan en la actualidad, son prohibitivos y una dificultad para que lleguen a los pacientes. Hay que tener en cuenta que muchas de estas terapias provienen inicialmente de la academia, siendo adquiridas posteriormente por la industria farmacéutica. La necesidad de justificar la inversión en muchas ocasiones exige dichos costes, quizá en ocasiones exagerados, aunque estos temas son difíciles de valorar. Fabricar un CAR-T es caro, pero quizá no tanto, si bien es cierto que las redes de producción son complejas. Los CAR-T académicos no tienen ese precio. Estoy convencido de que se van a abaratar en la medida de que haya más medicamentos CAR-T y más acceso, y los académicos van a jugar un papel en ese equilibrio. Europa apoya un modelo de convivencia de los dos tipos de CAR-T (de industria y académico) precisamente para incrementar la accesibilidad.

P: ¿Qué pasa en el sector privado con el acceso a CAR-T que ya se están comercializando? Hay oncólogos que se muestran preocupados.

R: En principio en los centros privados, bien el paciente o su compañía de seguros, debería ser quien pagara estos medicamentos. Es cierto que muchos seguros a nivel nacional, no incluyen esta cobertura, a pesar de existir la aprobación e indicación clínica, pero muchos seguros internacionales sí que cubren su coste. En nuestro centro hemos tratado más de 80 pacientes con células CAR-T tanto en el contexto de ensayos clínicos como de forma asistencial. En cualquier caso, la situación no es sencilla, ya que mientras la EMA ha aprobado 6 medicamentos CAR-T, en España solamente tenemos precio de reembolso para 2 de ellos, pendiente de llegar a acuerdos con el ministerio sobre su precio.

P: Hay varios CAR-T académicos en desarrollo preclínico y en fase I-II, ¿tienen futuro?

R: Sin ninguna duda, uno de ellos ya ha obtenido la autorización de uso y la designación Prime a nivel europeo, y sería lógico pensar que pueda llegar a obtener una autorización de comercialización a largo plazo.

P: Superar la fase clínica I-II e ir a III es carísimo. Esos proyectos académicos, ¿podrán llegar a los grandes ensayos clínicos únicamente con financiación pública?

R: Me cuesta pensar que con financiación pública se llegue a una fase III, pero una vez superas la I-II probablemente habrá otras formas de conseguir los recursos necesarios. Tiene que haber formas para que esos medicamentos obtengan su autorización de comercialización.

P: Llevar CAR-T académicos a ensayos de fase III parece extremadamente complicado desde el punto de vista de la financiación. ¿Habrá que buscar alianzas con la industria para esto?

R: En fase I-II con resultados positivos ya se reduce mucho el riesgo de inversión, y eso debería llevar a modelos en los que la industria hiciese la fase III y produjese y comercializase productos a un coste menor, porque su desarrollo habría requerido una inversión menor; eso redundaría en que estas terapias fuesen más accesibles para los pacientes. Si hay desarrollos donde participa la financiación pública, puede haber modelos de convenio y acuerdos donde la industria tenga unos precios que estén influidos por que el desarrollo inicial se haya hecho con financiación pública. En este tipo de supuestos, se podría negociar que el suministro del medicamento tuviera otro precio para los países que hubieran participado en su desarrollo. Se trataría de buscar modelos adecuados de financiación y de colaboración público-privada.

P: Tampoco parece fácil escalar su fabricación para el uso masivo y en todo el país, una vez superada la etapa de autorización, aunque hay al menos unas doce salas blancas en hospitales públicos que quizá sí podrían hacerlo.

R: Es verdad que en España existe una red de salas blancas académicas, en gran medida al amparo de la Ricors de Terapia Avanzada, pero solo un número pequeño tienen autorización para fabricar células CAR-T, y en el contexto de ensayos clínicos. Sin embargo, estoy convencido de que si se demuestra la eficacia de algún medicamento CAR-T, debería ser factible obtener inversores dispuestos a financiar la construcción de una fábrica específica, que de hecho pudieran tener un rendimiento económico. En este sentido, las células CAR-T han representado un empujón para que la inversión privada haya decidido participar en estos desarrollos, en ocasiones en colaboración con iniciativas públicas y de la industria. Lo más importante de todo es demostrar que estas terapias funcionan, porque a partir de ahí ya saldrán formas de financiarlas, de producirlas, etc.

P: ¿Cómo se trabaja en la Red Española de Terapias Avanzadas (Ricors/Terav)?

R: La Ricors es una herramienta excepcional, heredera de la Terav. Hay un claro espíritu de colaboración. Aquí se comparten conocimiento y proyectos y se ayuda a que las cosas salgan adelante.

P: ¿Se habla desde de esa red con el ministerio y la Aemps sobre cómo organizar todo esto de los CAR-T y demás inmunoterapias o aún es prematuro?

R: La red tiene que promover la investigación pero también colabora y mantiene reuniones periódicas con la agencia para decirle cómo lo vemos los científicos y saber cómo lo ven ellos desde el campo regulatorio. Hoy por hoy hay muy buena relación. Y no hay que olvidar que el dinero de la Ricors viene del ministerio, que de alguna manera son nuestros jefes. En este contexto, es muy importante que ambas partes respeten la independencia científica: ciencia y política tienen que llevar sus respectivos caminos. Nadie somos ajenos a la política, pero es importante que tratemos de trabajar con el foco en aspectos científicos y en beneficio de los pacientes, aunque a veces pueda parecer muy difícil.

P: Si dependiera de usted, ¿qué ideas básicas formarían parte de la estrategia nacional sobre CAR-T?

R: A nivel nacional se han tomado decisiones buenas. Las dos cosa que yo diría son: que se trate de influir lo mínimo imprescindible desde el punto de vista político, y que sean los científicos los que de alguna manera diseñen las estrategias. Tenemos un país con muy buenos científicos y sería importante que fuésemos capaces de trabajar juntos, priorizando los intereses comunes y de los pacientes a los particulares. Esto es algo difícil en un país con 17 comunidades autónomas.

P: Cataluña, por ejemplo, parece querer desmarcase creando un centro de terapias avanzadas autonómico.

R: Los mejor sería que se sentaran todas las comunidades autónomas, lo pusiesen en manos de los científicos y decidiese cómo se va a hacer para el conjunto del país.

P: ¿Qué lugar ocupa España en el mapa europeo de los CAR-T?

R: En el mapa europeo España está muy bien posicionada. El grupo del Hospital Clínic de Barcelona ha definido un modelo académico en el ámbito de las células CAR-T que representa un referente para Europa.

P: ¿Hay algún país, europeo o no, que le suscite interés por su planteamiento para organizar todo lo relativo a los CAR-T?

R: A nivel Europeo, España es probablemente uno de los que tienen mejor equilibrio entre CAR-T industria/académico y podría ser un buen modelo a tener en cuenta. A nivel internacional, EEUU ha sido el país que ha posibilitado el desarrollo comercial de las células CAR-T. Comenzó por un desarrollo académico, posteriormente licenciado a la industria y obteniendo la autorización de comercialización, y sin duda ha funcionado. Estrategias como las que están desarrollando en Israel, no nos olvidemos que fue el país donde se generaron los primeros CAR-T, también está siendo interesante. La actividad China en este ámbito es también enorme, aunque es más difícil de valorar sus modelos, ya que la información siempre es más limitada. Personalmente, creo que el modelo americano nos ha traído a donde estamos hoy. Pero hay que buscar nuevos modelos, que hagan más asequibles los costes.