Expectativas de la inmunoterapia en el tratamiento del mieloma

El mieloma múltiple es una enfermedad de la sangre. Las células tumorales son las células plasmáticas que están dentro de la médula ósea (que es la fábrica de todas las células de la sangre). En condiciones normales todos tenemos una cantidad controlada de células plasmáticas que producen inmunoglobulinas. Esas inmunoglobulinas son proteínas que sirven para defendernos contra infecciones y agentes externos.

El paciente con mieloma tiene una proliferación muy alta de células plasmáticas que, además, producen siempre un mismo tipo de proteína, lo que origina una serie de síntomas como anemia, lesiones en los huesos, que a su vez puede aumentar el calcio y provocar insuficiencia renal.

Cuando el mieloma empieza a proliferar, intenta evadirse de los mecanismos que nuestro organismo genera para luchar contra las células tumorales, entre ellos el sistema inmune.

Todos tenemos un sistema inmune que nos protege de tener infecciones y tumores continuamente. Las estrategias de inmunoterapia que llegan ahora para tratar todos los tumores están basadas fundamentalmente en potenciar nuestro sistema inmune e incluso modificar las células del sistema inmune para que ataquen contra el tumor.

El sistema inmune en el desarrollo del mieloma es importante porque todos los mielomas vienen precedidos por fases precoces en las que la enfermedad es asintómatica y sobre la cual se puede actuar para potencialmente curarla y evitar que los pacientes lleguen a desarrollar un mieloma activo.

Una de las maneras de actuar para prevenir el desarrollo del mieloma es utilizar estrategias de inmunoterapia, que tratan de estimular y potenciar al máximo nuestro sistema inmune para luchar contra el tumor.

Esto es algo que está siendo un sistema de tratamiento general para todas las enfermedades hematológicas, todos los tumores y toda la oncología en general.

Hay diferentes modalidades:

• Se pueden utilizar anticuerpos monoclonales.  Son la mayoría de fármacos que están en las farmacias de los hospitales.  Van dirigidos específicamente contra la célula tumoral y generan una estimulación de todo el sistema inmune para que ataque también al tumor. En general, se toleran bien, aunque pueden producir a veces reacciones durante la infusión.
• Hay otras modalidades de inmunoterapia, como son por ejemplo los anticuerpos monoclonales que van también dirigidos contra la célula tumoral y al mismo tiempo llevan unidas células de nuestro sistema inmune. Para ello, en vez de hacer que las células del sistema inmune se estimulen ellas mismas, las anclan al anticuerpo monoclonal y las llevan directamente al tumor, es decir, las dirige. Parte de esas células tienen dentro muchas sustancias tóxicas, que cuando se activan y se liberan pueden producir efectos secundarios en el paciente que conocemos pero que a veces pueden desencadenar reacciones graves en el paciente: fiebre, hipotensión, insuficiencia respiratoria. En ocasiones los pacientes necesitan medidas de soporte importantes.

La modalidad más nueva de inmunoterapia, en la que posiblemente comencemos ya nosotros antes del verano con pacientes para el tratamiento de enfermedades hematológicas son las células CAR-T.

Las células CAR-T son linfocitos T modificados genéticamente. Al paciente se le extraen sus linfocitos T (sus células del sistema inmune) y se envían, hoy por hoy, a Estados Unidos. Allí, son modificados genéticamente para «enseñarles» que cuando las infundamos otra vez al paciente vayan directamente contra el tumor. En el momento en que van contra el tumor, se activan y empiezan a liberar un montón de sustancias que son muy eficaces porque el tumor responde de una manera muy rápida y profunda.

Sin embargo, esa liberación de sustancias puede producir efectos adversos importantes. De hecho, con esta nueva terapia, casi todos los pacientes necesitan ser ingresados en las unidades de cuidados intensivos para manejar estos efectos secundarios, que se controlan, pero que son graves.

Por ahí es por donde van últimamente todas las modalidades de inmunoterapia en el mieloma, en las enfermedades hematológicas e incluso también en los tumores sólidos, puesto que se sabe que el sistema inmune cada vez es más importante y se trata de potenciarlo y estimularlo para vaya contra el tumor.

Hay una lista de tumores que responden muy bien a la inmunoterapia, como el melanoma, el cáncer de piel o el cáncer de pulmón mutado. Pero hay otros tumores, que se llaman fríos, que por naturaleza tienen menos antígenos en su superficie, son menos inmunógenos y tienen menos capacidad para responder a la inmunoterapia.

Sin embargo, para eso están todas las estrategias que se hacen en el laboratorio para convertir un tumor frío en un tumor caliente. Se está trabajando más para que todos los tumores puedan potencialmente responder a la inmunoterapia.

Empezamos con anticuerpos monoclonales en el año 2007. El prototipo de anticuerpo monoclonal para el mieloma ha sido el daratumumab y ahora tenemos modalidades de anticuerpos monoclonales de estos que le he comentado que llevan los linfocitos T anclados para ir contra el tumor. Tenemos ya como doce o catorce pacientes tratados, algunos de ellos con resultados espectaculares. Ayer vi a un paciente en mi consulta que, después de un ciclo, la enfermedad le ha desaparecido con un anticuerpo monoclonal de estos. Hizo el síndrome de liberación de citoquinas y estuvo ingresado y hubo que ponerle tratamiento de soporte, pero está perfecto.

En mayo esperamos empezar también con los linfocitos T modificados genéticamente.

Sin duda. Yo diría para todas las enfermedades, porque la inmunoterapia es válida para los tumores hematológicos y para los tumores sólidos. Realmente se abren muchas expectativas, porque es una manera diferente de atacar el tumor.

Luego se verá en qué tumores se podrá combinar con los tratamientos que ya utilizábamos: en algunos se podrán dar simplemente como tratamiento único sin que se necesite nada más, pero desde luego se están abriendo expectativas.