Artículo de Diario Médico
La medicina narrativa, una corriente que aboga por el enfoque biopsicosocial y humanista, gana adeptos entre los médicos de Familia españoles.
«Si tú me cuentas tu mal, luego será remediado, que ni faltarán medicinas ni médicos ni sirvientes para buscar tu salud, ahora consista en hierbas o en piedras o palabras». Vigésimo acto de la Tragicomedia de Calisto y Melibea (La Celestina).
Por boca de Pleberio, padre de Melibea, Fernando de Rojas atribuía ya, a finales del siglo XV, cierta capacidad a la palabra como «remedio» de males, corporales y/o espirituales. Más de cinco siglos después, la bien encaminada intuición del (más que presumible) autor de La Celestina cobra cuerpo en una corriente que, bajo el nombre de medicina narrativa, está plenamente implantada en el mundo anglosajón, y cada vez más en boga en España. El pasado enero, las facultades de Medicina de las universidades Autónoma de Madrid y Francisco de Vitoria celebraron la Primera Jornada Internacional de Medicina Narrativa, y el último congreso nacional de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc), que se celebró en San Sebastián, dedicó una mesa exclusiva a este tema bajo el significativo título de «Medicina narrativa en atención primaria: aprendiendo el oficio».
¿Pero qué es exactamente la medicina narrativa? Dícese de la unión de las humanidades médicas, la medicina biopsicosocial y la atención centrada en el paciente. Es un modelo propuesto para profundizar las relaciones entre el paciente y el sanitario: la medicina narrativa es el nexo de unión. Hasta aquí una definición relativamente canónica, la que propuso en su día Rita Charon, de la Universidad de Columbia, muñidora del concepto «medicina narrativa» y alma máter de la corriente norteamericana, que, junto con la británica, sentaron las bases de esta idea en los años 90 del pasado siglo.
Sara Yebra, médica de Familia en un consultorio rural de Castilla y León, el de Lillo del Bierzo (León), y discípula aventajada de Charon y de sus homólogos británicos, nos brinda una aproximación menos académica, pero mucho más epidérmica, al concepto: «Pasar consulta en un centro de salud es como leer un libro, interpretar al paciente y su relato como un texto narrativo, al que tienes que ir aproximándote poco a poco».
«Pasar consulta es como leer un libro; interpretar al paciente y su relato como un texto narrativo»
Colega de Yebra en el Equipo de Atención Primaria (EAP) Casernes, de Barcelona, y activa militante en las filas de los narratólogos médicos, Elena Serrano Fernándezabunda en los pormenores de una forma de hacer que ella intenta ejercer en su día a día: «El relato del paciente tiene que ser protagonista activo en la toma de decisiones y no un mero añadido en los márgenes de la historia clínica. Como médicos, tenemos el privilegio de escuchar a diario historias, relatos, experiencias y vivencias en primera persona, y cualquier paciente es un texto que tenemos que aprender a leer».
Pero la interpretación de los textos no es fácil, máxime cuando el texto es un ser vivo y cuando la información relevante para la anamnesis se oculta a veces en el relato subyacente, el que tarda en aflorar. No hay trucos para leer bien en consulta, dice Mikel Baza, coordinador de la Unidad de Atención Primaria de Arrigorriaga, pero sí pautas que, según él, tienen más que ver con la actitud que con la aptitud.
«No podemos caer en la trampa, la arrogancia casi, de intentar traducir permanentemente lo que te cuenta el paciente al lenguaje clínico, a algo que encaje en tu experiencia previa, tus presuposiciones o tus prejuicios. Hay partes del relato que encajarán en fórmulas clínicas y otras que no son traducibles, porque la experiencia humana, no sólo la emocional, a veces queda fuera de los marcos», dice Baza.
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Es lo que Yebra -tirando de un concepto ya canónico en esta corriente- llama humildad narrativa: «El otro es portador de una singularidad concreta, que debemos captar, reconocer e intentar aprehender. El médico, como receptor de esa narrativa, debe intervenir lo menos posible y, sobre todo, ser permeable a la sorpresa».
«La experiencia del enfermar sólo nos la puede narrar el paciente, y hay que dejarle que lo haga. De lo contrario, podemos caer en el paternalismo, que es de donde veníamos, o en el autonomismo, una suerte de autonomía del paciente mal entendida, de forma que acabe transitando por el sistema sanitario desorientado y un tanto desamparado. A veces no podemos curar, cierto, porque la medicina no lo cura todo, pero, como médicos, siempre podemos acompañar», dice Serrano Fernández.
Que el paciente se narre a sí mismo
Abundando en esta idea, su colega de Arrigorriaga apunta que «hay que animar al paciente a que desarrolle su relato; si le damos tiempo y maduración y tenemos una verdadera actitud de escucha, la historia subyacente puede acabar aflorando. Que se narren ellos mismos». Así quizás consigas, añade Mikel Baza, «ver una relación entre los reiterados vértigos de una mujer, que no tenían explicación desde un punto de vista clínico, y el hecho de que su marido fuera alcohólico; o intuir que las anomalías que te cuenta un paciente diabético no tienen tanto que ver con la medicación o la dieta como con el hecho de que tenga problemas con su dentadura».
Ese dejar que fluya el relato sin prejuicios -y sin prisas por ambas partes- «puede ayudar a combatir la autocensura que, de entrada -asegura Baza-, paraliza a muchos pacientes: cómo voy a contarle esto al médico si no tiene importancia, piensan».
La predisposición a la escucha de la que habla Mikel Baza también ha cobrado cuerpo en otro concepto capital en el diccionario de narratología médica: la escucha radical, que, según Yebra, va un paso más allá de la clásica escucha activa: «Frente al interrogatorio, se plantea dar verdadera voz al paciente, mientras el médico se libera de juicios previos y de los parámetros de la estructura clínica». O, como dice, Baza «intentar ir, en la historia del paciente, cuanto más atrás mejor».
«Hasta una foto de familia, entrevista en una visita a domicilio, puede dar información relevante»
Y no hablar por él, no rellenar los puntos suspensivos que deje su relato. «Si permitimos un cierto caos en la narración que nos brinda el paciente, puede llegar a darte pinceladas aisladas que, vistas en conjunto, acaben conformando ese gran relato que es su vida», dice el médico de Familia de Arrigorriaga. Porque todo, además, es susceptible de aportar información al facultativo: «Si atiendes a la familia, todos los miembros pueden contribuir a la construcción del relato colectivo y llegar a aportar información relevante; si haces visitas a domicilio, una fotografía familiar, la disposición de una habitación o cualquier otro detalle, en principio irrelevante, puede ser significativo», añade Baza. Una suerte de CSI en busca de la anamnesis global.
En definitiva, los conceptos de «escucha radical» y «humildad narrativa», y la convicción de que piano piano si arriva lontano constituyen piedras angulares de un quehacer médico que, en palabras de Sara Yebra, «busca combatir la idea del profesional en estado de ausencia», otro concepto -éste acuñado por el sociólogo Juan Irigoyen en su blog Tránsitos Intrusos- que sería la antítesis del médico implicado en la interpretación de ese texto lleno de matices que es, o puede ser, todo paciente.
A vueltas con el tiempo
Hasta aquí, la teoría, que suena muy bien, pero choca, sobre todo en primaria, con la terca realidad de unas condiciones laborales y profesionales que paralizan muchas iniciativas, y los discípulos españoles de la medicina narrativa no se chupan el dedo.
«Es evidente que la longitudinalidad que está en la base de la Medicina de Familia es vital para el concepto de medicina narrativa, y esa longitudinalidad implica, entre otras cosas, que los pacientes puedan ser atendidos por el mismo médico. Yo tengo plaza fija, ejerzo en un centro urbano de complejidad media y lo hago en un entorno donde el asociacionismo y la concienciación social están muy extendidos. Me consta, claro, que es una situación privilegiada», admite Serrano Fernández.
En cualquier caso, y al margen del contexto, los tres abogan por huir del fatalismo y apelan al profesionalismo inherente al colectivo, porque, como apunta Baza, «la medicina narrativa es, al fin y al cabo, un intento de ponerle nombre a algo que, de forma intuitiva, incorpora la mayoría de los médicos a su práctica diaria».
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Claro que muchas veces falta tiempo en una consulta de primaria, admite Yebra, «pero quizás la pregunta es qué puedes hacer con el tiempo que tienes, sean diez minutos o media hora». Si tienes el contrato fijo al que apelaba su colega de Barcelona y un cupo estable de pacientes, «al fin y al cabo, los ves muchos pequeños tiempos a lo largo de su vida, y así, poco a poco, vas escribiendo sus relatos», añade Yebra.
Desde el corazón mismo de Vizcaya, Baza aboga por retomar el concepto de oficio, «en el sentido de artesanía», e imbricarlo con la idea de tiempo de calidad: «El tiempo de consulta influye, claro, pero no hagamos de esa carencia una excusa limitante. Pueden ser tres minutos un día, diez en la siguiente consulta y media hora en una tercera, pero si sentamos paulatinamente las bases para generar confianza, podemos conseguir que surja el relato». Y Yebra remacha con una idea que, a buen seguro, suscriben los tres: «Lo más importante es no tener prisa, que no es lo mismo que no tener tiempo».
Esteban: ser sordo en tiempos de covid
Para los adalides de la medicina narrativa, hay infinidad de ejemplos en su día a día que justifican la importancia de este concepto, sobre todo en atención primaria. El caso de Esteban, un paciente sordo que topó con muchas barreras asistenciales durante la covid, impresionó a Elena Serrano Fernández, su médico de referencia, que, como buena narratóloga, ha plasmado su caso por escrito.
«En nuestros encuentros previos, el tiempo cursaba a un ritmo sostenido por el vaivén de los labios enlentecidos, y el relato detallado de Esteban iba encontrando su espacio en ese tiempo demorado (…). Por aquel entonces, no me había planteado el lugar del lenguaje de signos en la vida de Esteban, ni en la mía tampoco», escribe Serrano Fernández en un claro ejemplo del porqué de la medicina narrativa.
Llegan la pandemia y el confinamiento, y el contacto presencial, vital para Esteban y su necesidad de leer los labios, se sustituye por consultas virtuales. Su centro de salud ofrecía consulta telefónica y por internet, que se podía hacer con el médico de referencia o no, pero Esteban, además, «nunca había usado el teléfono para una cita; lo usaba en contadas ocasiones y casi exclusivamente con su familia, debido a su marcada hipoacusia», dice esta médico de Familia de Barcelona.
Dieciocho días después del primer intento de contacto de Esteban con su centro de salud, Serrano Fernández puede visitar presencialmente a su paciente y le cuenta que el teléfono no es su único handicap: «Cuando iba en persona, todos llevaban mascarilla y había una gran distancia entre la profesional de Enfermería que le preguntaba por el motivo de consulta y la puerta donde debía quedarse él».
El caso de Esteban es, según esta profesional de primaria, sólo un ejemplo más de lo que ha visibilizado la crisis pandémica: «Las grietas de una asistencia médica masificada que conlleva una reducción de la heterogeneidad en su demanda, diluyendo la singularidad de las personas y de los encuentros». Contra la tendencia del sistema a uniformar a los pacientes, más medicina narrativa, por favor.
Francisco Goiri. Madrid | Diario Médico
EL MIELOMA AHORA MISMO (Parte 1)
